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Fachartikel

Aktuelle Probleme bei der Sicherheit von Schmerzmitteln - Herz-Kreislauf-Schaden unter COX-II-Hemmern

Viele schmerzhafte Erkrankungen an den Gelenken, am Muskel- und am Bänderapparat oder an der Wirbelsäule werden durch Entzündungsprozesse verursacht oder verstärkt.
Der Entzündungsprozess in den betroffenen Körperregionen kommt dadurch zustande, dass aus einer überall im Körper befindlichen Verbindung, der Arachidonsäure, Substanzen entstehen, z.B. die sogenannten Prostaglandine, die das entzündliche Geschehen mit Rötung, Überwärmung, Schwellung, Schmerzen und Funktionsbeeinträchtungen auslösen bzw. fördern.
Die Umsetzung von Arachidonsäure zu den entzündungsfördernden Substanzen wird durch ein Enzym-System vermittelt, das Cyclo-Oxygenase (COX) genannt wird. Antientzündliche Wirkstoffe mit Schmerz-lindernder Wirkung sind seit langem bekannt. Das bekannteste Mittel mit einer antientzündlichen und schmerzstillenden Wirkung dürfte wohl das Aspirin® (Acetylsalicylsäure, ASS) sein, aber auch Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen gehören zu den bekannten und bewährten Arzneimitteln dieser Wirkstoffklasse, die als "Nicht-Steroidale Antirheumatika (NSAR)" oder "Nicht-Steroidale Antiphlogistika (NSAID)" bezeichnet werden.
Die Nicht-Steroidalen Antirheumatika blockieren das COX-Enzymsystem und tragen dadurch dazu bei, die Entzündungsprozesse zu hemmen und damit auch die Schmerzen zu lindern.
Seit ca. 25 Jahren ist bekannt, dass in unserem Körper aber mindestens 2 COX-Systeme existieren.
COX-II wird vom Körper hauptsächlich gebildet, wenn entzündliche Vorgänge entstehen, und die Hemmung dieses Systems ist dementsprechend besonders wichtig, um die entzündlichen Symptome zu unterdrücken.
COX-I befindet sich ständig in sehr vielen Organen des menschlichen Körpers und übt Schutzfunktionen aus. Z.B. trägt COX-I dazu bei, die schützende Schleimhautschicht im Magen und im Darm zu bewahren.
Die herkömmlichen NSAR hemmen nun sowohl das "schädliche" COX-II, als auch das "nützliche" COX-I, so dass bei entsprechender Empfindlichkeit oder Vorerkrankung Schleimhautschäden am Magen oder im Darm auftreten, die mit Blutungen und Geschwürbildung verbunden sein können. Auch das Nierengewebe kann durch die Hemmung des Enzyms COX-I geschädigt werden.
Diese seit langem bekannten Nebenwirkungen sind weitgehend auch Dosis-abhängig.
Es erschien dementsprechend sinnvoll, Substanzen zu entwickeln, die vorrangig oder ausschließlich das Enzym COX-II hemmen, um selektiv krankhaft entzündliche Vorgänge aufzuhalten.
So wurden von den Forschungsabteilungen mehrerer Firmen selektive "COX-II-Hemmer" entwickelt, und es zeigte sich, dass unter der Behandlung mit diesen Substanzen - z.B. Rofecoxib (Vioxx®), Valdecoxib (Bextra®), und Celecoxib (Celebrex®) - weniger Magen-Darm-Schäden auftraten als unter NSAR. Hinsichtlich der Wirkstärke unterschieden sich die neuen Substanzen nur wenig von den hergebrachten NSAR.
Die COX-II-Hemmer waren in Deutschland und vielen anderen Ländern von den Arzneimittelbehörden zugelassen worden, nachdem die Herstellerfirmen umfangreiche Dokumentationen zur Wirkung und zur Sicherheit vorgelegt hatten.
Allerdings beziehen sich diese Daten in den meisten Fällen nur auf eine kurzfristige Anwendung bei Patienten, die für die klinischen Prüfungen der Medikamente sorgfältig ausgewählt wurden und bei denen eine große Zahl der in der Praxis üblichen Begleiterkrankungen - vor allem bei älteren Personen - ausgeschlossen wurde.
Dementsprechend stellte sich erst einige Jahre nach der Zulassung und Einführung heraus, dass für diese Präparate zusätzliche Nebenwirkungen auftreten können. Zunächst erkannte man bei der USA-Firma Merck, dass das Präparat Vioxx® mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen, - wie Herzinfarkt, Schlaganfall - behaftet war. Die Firma zog daraufhin dieses Präparat weltweit aus dem Verkehr.
Bei den nachfolgenden Diskussionen in Fachkreisen ergab sich die Frage, ob derartige Nebenwirkungen auch bei anderen Verbindungen dieser Wirkstoff-Klasse zu befürchten sein könnten.
Inzwischen hat sich im Rahmen einer groß angelegten klinischen Studie gezeigt, dass auch unter Celecoxib (Firma Pfizer, Celebrex®) - in etwas höherer Dosierung als zur Schmerzbehandlung empfohlen - mehr krankhafte Herz-Kreislauf-Ereignisse auftraten als unter dem parallel geprüften Placebo. Die Studie wurde daraufhin abgebrochen.
In zwei weiteren Studien mit Celecoxib wurden bisher keine erhöhten Raten an Herz- Kreislauf-Schäden festgestellt. Die Ärzte wurden dementsprechend gewarnt und aufgefordert, ihre Patienten über das sich abzeichnende Risiko zu informieren und entsprechend den individuellen Bedürfnissen und Risikofaktoren der Patienten Alternativen zu erwägen.
Am 23. Dezember 2004 erschien dann in der angesehenen amerikanischen Zeitschrift New England Journal of Medicine auch ein Artikel mit der Warnung, den COX-II-Hemmer Valdecoxib (Bextra®) nur noch in Ausnahmefällen, keinesfalls aber mehr für Patienten mit Bypass zu verschreiben.
Die Expertenkommission der amerikanischen Gesundheitsbehörde (FDA) wird sich Anfang 2005 mit der Frage der Sicherheit aller COX-II-Hemmer beschäftigen, um dann weitere Entscheidungen zu treffen.

Patienten, denen bisher einer dieser COX-II-Hemmer (auch COX-II-Inhibitoren genannt) verordnet wurden, sollte unbedingt ihren Arzt, am besten aber einen erfahrenen Schmerztherapeuten, zu Rate ziehen, welche Alternativen für ihre Schmerzbehandlung bestehen.
Diese Konsultation wird um so dringender, da inzwischen auch das nicht-selektive NSAR Naproxen (u.a. Aleve®) in den Verdacht geraten ist, Herz-Kreislauf-Komplikationen auszulösen.
Grundsätzlich besteht kein Anlaß zu irgendeiner Panik, wenn man bisher gegen seine schmerzhaften Entzündungen mit COX-II-Hemmern behandelt wurde. Der behandelnde Arzt wird je nach individueller Gegebenheit eine sinnvolle Alternative auswählen und versuchen, die Beschwerden mit gut wirksamen und sicheren anderen Präparaten zu behandeln.
Auf keinen Fall sollte die medikamentöse Behandlung chronischer Schmerzen aus Furcht vor medikamentös bedingten Nebenwirkungen einfach eingestellt oder durch zweifelhafte Mittel, die in dieser Situation mit großem Aufwand ausgelobt und von oft nicht qualifizierten "Heilkundigen" empfohlen werden, ersetzt werden.

Quelle: Dr. Ernst M.W. Koch, 2005

2005, Autor: Dr. Ernst M.W. Koch

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